Аккумулируя весь опыт наблюдения за пациентками, прошедшими через генитально-аффирмативную хирургию, я пришла к некоему оптимальному алгоритму проведения данной операции, которым хотела бы поделиться и с вами. Это очень субъективный взгляд, не претендующий на истину в последней инстанции, поэтому прошу отнестись к нему сдержанно, с пониманием. Но для начала давайте обрисуем - какие в принципе варианты проведения SRS(GRS) операции существуют. Разумеется мы отбросим в сторону устаревшие(1), либо экзотические методики(2) - наподобие использования кожи бедер и рук для создания неовлагалища(1), а также использования например кожи рыб(2), слизистой со внутренней стороны щёк пациентки(2) и прочего.
По большому счету существует 4 методики проведения срс.
Примечание. Также операции могут различаться по месту размещения остатков головки полового члена. Во всем мире из остатков головки члена делается клитор, тогда как советская (а позднее и российская медицина) предпочитает сохранять головку члена и целиком помещать ее в положение шейки матки внутри неовлагалища. Это принципиальный момент, который кардинальным образом влияет на способ получения оргазма для послеоперационных трансгендерных женщин.
Пенильная инверсия.
Самая простая методика при которой кожа члена практически целиком заталкивается в специально предварительно сформированную для создания неовлагалища полость в животе. Из плюсов - простота и относительно меньшее количество осложнений. Из минусов - практически всегда недостаточная ширина и глубина неовлагалища. Существует множество небольших ухищрений чтобы несколько расширить и углубить инвертированную кожу члена путем например вшивания в кожу члена тканей удаленной уретры(для расширения неовлагалища), использования крайней плоти(для дополнительного увеличения глубины) и пр. Но в целом это мало работает по причинам которые я укажу чуть ниже в разделе "Осложнения".
Метод (скротального) лоскута.
Важно знать отличие между методом создания влагалища с помощью лоскута и методом создания влагалища с помощью "скротального" лоскута. В прошлом веке для создания неовлагалища практически всегда использовали кожу, взятую у пациентки с бедра, или руки, или даже с ягодицы. Современный метод скротального лоскута предполагает взятие кожи только из одного места - из мошонки. И это разумеется совершенно разные вещи. В первом случае у вас останутся видимые шрамы на всю жизнь на различных частях вашего тела, а во втором изъятие донорской кожи пройдет абсолютно бесследно так как мошонки после срс у вас уже не будет. В отличие от пенальной инверсии, где кожа просто инвертируется - при использовании скротального лоскута неовлагалище сшивается из некоторого количества кусочков и в этом смысле оно напоминает буквально лоскутное одеяло. В итоге внутри влагалища присутствует много швов - из-за чего вероятность осложнений увеличивается. С другой стороны лоскутный метод дает большую свободу для хирурга в создании определенной формы влагалища, без привязки к имеющейся форме члена.
Колоновагинопластика.
Говоря о колоновагинопластике следует наконец обратить внимание на то, что все операции по смене пола имеют некое общее начало. А именно - вульвопластику - создания внешних половых органов. Вульвопластика сама по себе тоже может быть разной(например с созданием клитора или без его создания - о чем я написала выше). Разная комбинация вульвопластики и вагинопластики дает в итоге великое множество разных вариантов проведения СРС. Так вот коловагинопластика предполагает изъятие части сигмовидной кишки из желудочно-кишечного тракта человека и вшивание ее в подготовленную брюшную полость на место влагалища. Часть кишки может изыматься как лапароскопически - через небольшие надрезы, так и классическим образом через обычный разрез на животе. Одно время данный вид операции был крайне популярен(так как с помощью кишки можно было создать более правдоподобный вагинальный канал с лучшей эластичностью и увлажнением), но позднее выявились некоторые осложнения о которых опять же будет сказано чуть ниже, из-за которых эта операция потеряла былую популярность.
Кольпопоэз с использованием брюшины.
Преподносимый как передовой способ проведения операций по смене пола(PPV), данный вид вагинопластики в сущности является старым добрым кольпопоэзом, изобретенным в СССР еще в 70-ые годы прошлого века для лечения аплазии влагалища, возникающей например в результате синдрома Рокитанского(МРКХ), синдрома андрогенной нечувствительности и пр. Суть метода очень проста - внутри живота расположены тонкие серозные оболочки - париетальная и висцеральная брюшина. Из париетальной брюшины, выстилающей стенки брюшной полости изнутри и создается неовлагалище. Для наглядности представьте себе что брюшина это готовое слоеное тесто. Торт Наполеон например:) Формирование влагалища производится с помощью расслаивания - делается продольный разрез. Таким образом брюшина разделяется продольно на два слоя, но не до конца и в рассеченной брюшине образуется ниша. Эта ниша или карман по краями сшивается - таким образом формируются края неовагины. Оставшийся незашитым разрез между слоями брюшины направленный в сторону промежности пришивается к преддверию во влагалище. Огромное преимущество - в разумных пределах можно сделать глубокий и широкий разрез, что даст достаточно глубокую и широкую вагину без необходимости растягивания неовлагалища(дилатации). Также ткани брюшины со временем становятся очень похожи на стенки обычного влагалища.
А теперь поговорим об осложнениях.
Все осложнения в результате СРС я бы разделила на 2 большие группы. Первая группа - осложнения связанные с низким качеством работы хирурга, либо с его ошибкой. Вторая группа - неизбежные осложнения связанные с самим характером проведения операции.
Первая группа осложнений:
1.1. Кровотечение. Связано с некачественной работой хирурга, повредившего сосуды, либо наложившего недостаточно качественно(плотно) швы.
1.2. Воспаление. Связано с некачественной работой хирурга, наложившего недостаточно качественно швы. Возможно недостаточное соблюдение стерильности при проведении операции.
1.3. Некроз тканей. Связано с некачественной работой хирурга, наложившего недостаточно качественно швы и неправильно выбравшего места и ткани для наложения швов.
1.4. Ректо-вагинальные свищи. Связано с некачественной работой хирурга, повредившего, либо в принципе неправильно сформировавшего перегородку между вагинальным каналом и прямой кишкой(они находятся очень близко).
1.5. Зарастание уретры. Связано с некачественной работой хирурга, не знающего о технике укорачивания уретры путем расщепления уретры на лепестки и подшивания этих лепестков к тканям вокруг уретры. Данный метод исключает зарастание уретры. Хирургам советской и российской школы метод не знаком.
1.6. Выпадение неовлагалища. Связано с некачественной работой хирурга, не закрепившего или некачественно закрепившего купол влагалища внутри брюшной полости. Некоторые хирурги в России даже не знали, что его нужно крепить.
1.7. Потеря чувствительности и аноргазмия, недержание мочи. Связано с некачественной работой хирурга, повредившего нервы.
1.8. Фантомные боли. Связано с некачественной работой хирурга, не удалившего все подлежащие удалению ткани.
Вторая группа осложнений.
Специфические:
Кольпопоэз(PPV) - слипание(срастание) стенок влагалища.
Колоновагинопластика - гиперсекреция имплантированного участка кишки, обильные пахучие выделения.
Скротальный лоскут - рост волос внутри влагалища даже после электроэпиляции и дополнительного удаления волос из кожи мошонки во время проведения операции. Тяжелая реабилитация из-за многочисленных швов.
Пенальная инверсия - практически гарантированно - недостаточная глубина и ширина влагалища.
Общее для всех видов СРС осложнение - стеноз. Стеноз - патологическое уменьшение тканей.
Почему стеноз является проблемой практически всегда и для всех независимо от вида проведенной СРС?
Любая операция по М-Ж смене пола предполагает, вульвопластику. Независимо от вида СРС происходит формирование преддверия влагалища, входа во влагалище из тканей пениса. Но ткани пениса являются гормонозависимыми. Широко известен факт - в случае двусторонней орхиэктомии происходит существенное уменьшение тканей полового члена и мошонки(от 25 до 50 и более процентов от изначального объема). Причем даже по сравнению с теми у кого практически отсутствует тестостерон из-за воздействия антиандрогенов. Надо понимать что антиандрогены полностью не устраняют действие тестостерона, а лабораторные тесты очень часто не отражают реального воздействия тестостерона на организм(по анализам его будто бы нет, а фактически он есть и работает). С другой стороны абсолютное большинство трансгендерных женщин идут на операцию без предварительной орхиэктомии, так как существует мнение, что проведение орхиэктомии повреждает ткань мошонки и ухудшает этим качество и количество "материала" для будущей СРС(что, конечно, является очень сильным преувеличением).
Таким образом, практически неминуемо, количество ткани после срс будет сокращаться. При этом заранее точно предугадать насколько сократится количество ткани просто невозможно - это очень индивидуально. Хирург не может заранее оставить "вот тут побольше" с расчетом что "там потом слегка усохнет" и "по итогу станет как надо". Тем более что в большинстве случаев сам вид СРС сильно ограничивает хирурга из-за относительно небольшого количества материала имеющегося в наличии. Он не может себе позволить просто так разбрасываться материалом рискуя что ему не хватит кожи на обещанную пациентке глубину или ширину. Также на него давит риск некроза - а значит еще большего уменьшения неовагины.
Можно подумать что в операциях, не завязанных на размер пениса (колоновагинопластика, брюшинный кольпопоэз) - это не так уж и важно, но это не так. Дело в том что существует места где кишка или брюшина соединяются с инвертированной кожей пениса (и кишка и вагина из брюшины начинаются не сразу от "входа", а подшиваются через несколько сантиметров от него) и в этом месте как раз таки и возникает стеноз - патологическое сужение влагалища. Это происходит и при срс скротальным лоскутом. Получается влагалище вроде бы достаточно широкое и глубокое - только вот "при входе" со временем становится "совсем узко и больно", а у перенесших обычную пенальную инверсию - "становится узко" вообще по всей протяженности влагалища.
Врачи часто говорят пациенткам что те якобы недостаточно растягивают влагалище и вся вина за стеноз лежит на них самих. Данное утверждение не выдерживает никакой критики. Уменьшение количества тканей - закономерный процесс, вызванный падением уровня тестостерона и никаким механическим растягиванием он не решается. Но и употреблять тестостерон ради сохранения эластичности тканей - не очень хорошая идея. Никто и никогда не сможет вам рассчитать и гарантировать что при употреблении какого то конкретного количества тестостерона вы будете одновременно иметь желаемую глубину и например не иметь "хорошую такую" щетину на лице...
Поскольку уменьшение тканей половых органов после удаления тестикул - это в любом случае неизбежный и непрогнозируемый процесс, то вопреки широко распространенному мнению я считаю необходимым, в случае если вы планируете SRS - заранее(за год-полтора до операции) удалять тестикулы. Да это приведет у резкому уменьшению "материала", но с другой стороны ваш хирург будет иметь в распоряжении именно то количество материала, которое и останется у вас после вагинопластики. Это намного лучший вариант, чем обнаружить впоследствии, что материал из которого сделана ваша неовагина, уменьшился до неприемлемых размеров, возник стеноз и никакое "растягивание" не помогает.
Возможным оптимальным путём в данной ситуации будет:
Двусторонняя орхиэктомия за год-полтора до предполагаемой срс. Окончательная перестройка организма на женский гормональный фон. Можно сделать в России. Абсолютно рутинная операция.
Вульвопластика из оставшегося материала и формирование широкого преддверия влагалища и широкого входа в вагинальный канал под будущую вагину. Скорее всего материала хватит именно только на это. Без избытка или недостатка. Крайне желательно делать в Таиланде.
Вагинопластика методом робот-ассистированного брюшинного кольпопоэза. Можно сделать в России. Абсолютно рутинная операция.